Uygulamalar ve Etik İlkeler

Bilişsel davranışçı terapiler doğrudan sorun çözmeye yönelik, kısa süreli, ekonomik yaklaşımlar olmaları yanı sıra danışan bireye kolay anlaşılan bir tedavi rasyoneli sunmaları, öğrenme kuramları gibi bilimsel bir temel üzerine kurulmuş olmaları, deneysel psikoloji ile klinik psikoloji arasında sağlam köprüler oluşturmaları ve yalnızca ruhsal bozuklukların tedavisinde değil önlenmesinde de kullanılabilmeleri ve danışana sorun çözme yöntemleri öğreten ve beceri kazandıran yönleriyle 2000´li yılların en popüler psikoterapötik yaklaşımları olacak gibi görünmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü´nün "Psikiyatri Alanında Uygulanan Tedaviler" konusunda düzenlediği bir konferansta, herhangi bir tedavi yaklaşımını değerlendirirken şu ölçütlerin temel alınması uygun bulunmuştur:

1. Etkinlik
* Semptomlarda düzelme
* İş ve sosyal yaşamda performansın artışı
* Hastanın ve ailesinin yaşam kalitesinde iyileşme
2. Güvenlik
3. Yan etkiler
4. Etik yönler
5. Alternatif tedavilere üstünlükleri
6. Uygulanabilirlik (tedavinin ruh sağlığı alanında çalışan farklı disiplinlerden profesyoneller tarafından uygulanabilirliği)
7. Kötüye kullanım olasılığı (ilaç tedavilerinde olduğu gibi)
Bu ölçütler temel alındığında bilişsel-davranışçı terapilerin diğer psikoterapi yaklaşımlarına göre daha iyi bir konumda olduğunu belirtmek mümkündür.

Bilişsel-davranışçı terapi uygulamaları sırasında üzerinde önemle durulması gereken konulardan biri, tekniklerin standart biçimde kullanılmasıyla ilgilidir. Standart veya paket tedavi programları başarısız olmaya mahkumdur. "Hastalık yok, hasta vardır" ilkesinden yola çıkarak tedavinin her hasta için, o hastanın bireysel ve kültürel özellik ve gereksinmeleri göz önünde bulundurularak düzenlenmesi gerekir. Çünkü tanılar aynı olsa da hastalığın gidişi her bireyde farklılıklar gösterecektir. Diğer yandan her tedavi yaklaşımının kendine özgü ilkeleri olsa da, tümüyle bu ilkelere yapışarak tedavi yapmaya çalışmak, hastayı unutup kuram ve tekniklere odaklanmak anlamına gelir. Böyle bir tutum ise terapisti "uygulamacı" olmaktan çıkarıp "kuramcı" yapar. Oysa iyi terapist kuramcı değil uygulamacıdır. Başka bir deyişle, başarılı bir tedavi için kuramla gerekli ancak yeterli değildir.

Son olarak; bilişsel-davranışçı terapiler tüm psikiyatrik sorunların çözümünde kullanılabilen sihirli değnek değildir. Ruhsal bozukluklar, bilişsel-davranışçı yaklaşımlar popüler olmadan önce de farklı yaklaşımlarla tedavi edilebilmekteydi. Bazı klinisyenler bu gerçeği bilişsel-davranışçı terapilerin öğrenilmesinin pek de gerekli olmadığı biçimindeki savlarına kanıt olarak kullanmaktadırlar. Gerçekten de iyileşmeyi belirleyen tek etken seçilen yaklaşım değildir. Hatta hiçbir teknik yöntem kullanmadan yalnızca hastayı dinlemek, ona ilgi ve empati gösterip, zaman ayırmak bile bazı olgularda önemli yararlar sağlayabilmektedir. Ancak, aynı hastalıkta birden fazla tedavi yaklaşımının etkili olduğunu bilmek, uygulamada bunlar arasında bir seçim yapmamak anlamına gelmemelidir. İnsülün bulunmadan önce de, çeşitli bileşikler aracılığıyla kan şekeri düşürülebilmekte idi. Ancak bu, insülünün bulunuşunun önemini ve değerini azaltmamıştır. İyi klinisyenler uygun tedavi yaklaşımını seçebilmek ve bu yaklaşımı hastanın bireysel özellikleri ve gereksinmelerine uyarlayarak kullanabilenlerdir. Terapistin seçim yapabilmesi ise ancak bir dizi terapi yaklaşımı konusunda yeterli bilgi ve beceri kazanmış olabilmesiyle mümkündür.

Ülkemizde bilişsel-davranışçı terapiler eğitimi ile ilgili sistematik bir eğitim Kognitif ve Davranışçı Terapileri Derneği aracılığı ile Ankara ve İstanbul´da 2 yıldır yapılmaktadır. Sözü edilen dernek 1995 yılında kurulmuş, 1996 yılında Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Birliği´ne entegre olmuş ve 2001 yılında ise Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Kongresi´ni İstanbul´da düzenleme görevini üstlenmiştir. Çeşitli modüllerden oluşan yaklaşık 350 saatlik teorik ve uygulamalı eğitim programını başarıyla tamamlayan terapistlere "Kognitif ve Davranış Terapileri" konusunda uygulama yapabileceklerine ilişkin bir sertifika verilecektir. Kayıtlı terapistler (registered therapists) ünvanı alan bu terapistlerin kayıtlı olarak kalabilmeleri, eğitimlerini tamamlamalarını izleyerek sürekli ve düzenli uygulamalar yapmalarına ve 2 yıllık aralarla düzenli olarak dernek tarafından akredite edilmelerine bağlı olacaktır.

Böylelikle minimum eğitimlerini tamamlamış terapistlerin süreç içinde daha ileri düzeyde eğitim almaları ve ilerde ülkemizin de içinde yer alacağı Avrupa Birliği içinde kabul gören terapistler olma olasılıkları artacaktır. Terapistler, iyi uygulamalar yaparken bu tür uygulamaların ayrılmaz bir parçası olan etik ilkeleri de gözetmek durumunda olan kişilerdir. Etik ilkeler genel olarak şu amaçlar üzerine kurulur:
1. Hastayı beceriksizlik ve kötüye kullanımdan korumak
2. Hastanın haklarını korumak ve iyileştirmek
3. Tutum ve davranışları ile kendine danışan bireylere iyi ve uygun bir model oluşturmak

Bu amaçlara ulaşabilmek için terapistlerin;
a) Disiplinler arası ilişkiler bağlamında etik
b) Bilgilerin mahremiyeti bağlamında etik
c) Hasta-terapist ilişkisi bağlamında etik
d) Terapistin hasta üzerindeki etkisi bağlamında etik
e) Tedavi yöntemleri ile ilgili bilgilendirme ve onay alma bağlamında etik
f) Terapist özellikleri bağlamında etik ilkeleri iyi bilmeleri gerekir.
Profesyonel standartları oluşturulmasının etikle ilişkisi tartışmaya açıktır. Ancak profesyonel kuruluşların varlığı en azından o kuruluşlar içinde gönüllü olarak yer alan profesyonellerin etik ilkeler içinde çalışmasını gerektirdiğinden, geriden gelenlere örnek tutumlar sergilemesini sağlayarak etik uygulamaların yerleşmesini kolaylaştıracak ve hızlandıracaktır.
Bu amaçla Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği etik ilkelerini belirlemiş ve üyelerinden geliştirilemeye açık olmak üzere uygulamalar sırasında şu etik ilkeleri gözetmelerini istemiştir.

Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği Etik İlkeler Rehberi
I. Giriş
1. Kognitif ve Davranış Terapileri Derneğinin tüm üyeleri bu rehberde sıralanan kurallara uymayı taahhüt ederler.
2. Bu rehberde "terapist" ile derneğimiz üyesi olan ve kognitif davranış terapileri uygulama yeterliğine sahip kişiler, "danışan" ile ise da ruh sağlığı alanında hizmet almak için bu terapistlere başvuranlar kastedilmektedir.
3. Halen derneğimiz üyesi olan kişilerin tamamı aynı zamanda ruh sağlığı alanında çalışan ve yeterliliği yasal olarak kabul edilmiş profesyoneller olduğundan kendi mesleki etik ilkelerine uydukları kabul edilmektedir. Bu nedenle bu meslek gruplarına (psikiyatri, psikoloji, rehberlik ve danışmanlık, psikiyatri hemşireliği, psikiyatrik sosyal hizmet) ilişkin genel etik ve yasal kurallar ayrıca bu etik rehberde belirtilmemiştir.
4. Tüm dernek üyelerinin başvuranların sorunlarının çözülmesi ve iyilik hali için çalışacağı, sahip olduğu tüm bilgi ve becerileri herhangi bir önyargı taşımadan insanoğlunun deüeri ve onurunu gözeterek kullanması beklenmektedir.
II. Değerlendirme ve Biliş/Davranış Müdahale Yöntemleri
1. Herhangi bir ruhsal müdahale yapılırken bunun danışanın ve ona ait çevresel koşulların incelenme ve değerlendirmesinden elde edilen bulgulara göre planlanması gerekir. Değerlendirme ve müdahaleler danışanın yararını en iyi şekilde gözetecek, zararları en aza indirecek, kısa ve uzun vadede en fazla yarar sağlayacak nitelikte olmalıdır.
2. Değerlendirme ve müdahaleler yapılırken tüm olası tedavi seçenekleri, etkinlik düzeyleri, danışanda oluşturacağı rahatsızlık, müdahale süresi ve bedeli ile ilgili bilgiler ve kanıtlar dikkate alınmalıdır.
3. Değerlendirmeler ve müdahaleler sürdürülen tedavinin etkinliğin sürekli kontrol edilebileceği bir biçimde gerçekleştirilmelidir.
4. Değerlendirme ve terapötik müdahalelerin amaçları danışana başlangıçta anlatılarak üzerinde anlaşılmalı ve süreç boyunca gerekirse yeniden ele alınmalı; eğer makul bir süre içinde amaçlanan hedeflere ulaşılamamışsa durum yeniden gözden geçirilerek gerekirse danışanın başka bir terapiste gönderilmesi sağlanmalı, ve yine gerektiğinde herhangi bir tarafın isteğiyle süreç sonlandırılabilmelidir.
5. Değerlendirme ve terapötik müdahalelerin danışana kısa ve uzun süreçte yarar getireceği gösterilmiş olmalı ve hastaya herhangi bir türde zarar vermeyen, kayıp, acı, yoksunluk, veya başka bir tür ızdırap içermeyen türden olmaları gerekir. Bununla birlikte kimi kez yalnızca uzun bir tedavi sürecinde sağlanabilecek iyilik hali ve şifanın, yalnızca göreceli olarak geçici ve kısa süreli yoksunluklar ve sıkıntı içeren müdahalelerle sağlanabileceği rahatsızlıklar olabilir. Başka türden etkili tedavi yaklaşımlarının varlığı söz konusu olduğunda veya yoksunluk içeren tedavinin uzun süreçteki yararı şüpheli olduğunda bu türden tedaviler kullanılmamalıdır. Bu tür değerlendirme ve müdahaleler düzenlenirken hastanın sıkıntısı en aza indirilecek ve tehlikeli ya da uzun süreli bir yoksunluk meydana gelmeyecek biçimde düzenlenecektir. Bu tür bir müdahalenin uygunluğundan en küçük bir şüphe duyulduğunda nesnel ve bağımsız bir görüş almak üzere daha tecrübeli bir terapiste danışılmalıdır.
III. Tedaviye Onay
1. Tedavi türü ve yapılacak müdahalelelerle ilgili olarak danışandan onay alınması tedavi süreci boyunca daima yerine getirilmesi gereken bir zorunluluktur.
2. Ruhsal hizmet sunan kişi danışanı yalnızca tanısal ya da araştırma amaçlı olarak görüyorsa bu durumun danışana açık bir dille açıklanması gereklidir.
3. Uygulanacak tedavi aşamaları, amacı, rasyoneli, etkililiği/etkisizliği ve seçenek olabilecek diğer tedavi yaklaşımları danışanın en iyi biçimde anlamasını sağlayacak biçimde aktarılmalıdır. Eğer uygulanan müdahale ya da tedaviler etkisi kanıtlanmış bir yöntemden çok deneysel ve yeni bir yaklaşım ise bu hizmeti alan kişiye açıkça anlatılmalı ardından yazılı onamı alınmalıdır.
4. Danışan bir tedavi kurumunda (hastane gibi) kendi isteği dışında yatmakta ise değerlendirme/müdahaleler için onay alınması her zaman olanaklı olmasa da yukarıda (II.4) tanımlanan biçimde yürütülmeli ve hastaya tedaviden çekilebilme özgürlüğü tanınmalıdır.
IV. Eğitim ve Yeterlik
1. Hiçbir terapist kendisini sahip olmadığı beceriler veya yeterince bilmediği yöntemleri biliyormuş gibi sunmamalıdır.
2. Terapistler aldıkları minimal standart eğitimle sahip oldukları beceri ve yeterliğin sınırlarını bilerek bunu aşan durumlarda danışanı ya bu beceriye sahip diğer meslektaşlarına göndermeli ya da tedavi sürecini bu alanda yeterli olan birinden danışma ve eğitim alarak devam ettirmelidirler.
3. Minimal (temel) eğitim dönemi bittikten sonra da güncel gelişmeler ve yeni yöntemler konusunda bilgi almak üzere kurs ve kongrelere katılmalı, yeni araştırmaların izlemeli ve düzenli olarak tecrübeli bir eğiticiden süpervizyon almalıdırlar.
V. Profesyonel İlişkiler
1. Terapist multidisipliner bir kurumda çalışmaktaysa diğer meslektaşlarına kararlarıyla ilgili bilgilendirmeli, gerektiğinde onlara danışmalı, kendi sınırlarını net ve açık biçimde tanımlamalıdır.
2. Danışanın tedavi sorumluluğu asıl olarak kendisine verildiğinde terapist yeterliliğinin sınırlarını bilerek, gerektiğinde diğer profesyonellere danışmalıdır.
VI: Mahremiyet
1. Terapistin danışandan elde ettiği bilgiler onu en iyi biçimde anlamaya ve yardıma yönelik kullanılmalı, bu bilgi yalnızca doğrudan tedavi süreciyle ilgili olan profesyonellerle paylaşılmalıdır.
2. Elde edilen bilgi yukarda tanımlanan sınırların dışına aktarılacağında ya da araştırma amaçlı olarak kullanılacağında danışanın onayı alınmalıdır.
3. Elde edilen bilgiler eğitim amaçlı olarak bir gruba sunulacağı zaman danışandan izin alınmalı, bu iznin verilmediği durumlarda kişinin alacağı hizmetin hiçbir biçimde bu karardan etkilenmeyeceği açık bir biçimde anlatılmalıdır.
4. Eğer hastayla ilgili bilgiler yayınlanacaksa bu yalnızca amacı sağlamaya yönelik bilgi aktarımı ile sınırlı tutulmalıdır.
5. Eğer video, ses kaydı ya da diğer biçimlerde bir kayıt yapılıyorsa bunun
a)diğer profesyonellere b)öğrencilere c)halka mı gösterileceği netleştirilerek danışandan izin alınmalıdır.
VII.Araştırma
1. Eğer danışanla bir araştırma projesi kapsamında görüşülüyor ya da test veriliyorsa bireye bunun doğrudan tedaviye dönük bir amacı olmadığı açıklanmalı ve gerekli onay alınmalıdır.
2. Bir araştırma projesi kapsamında bir tür müdahalenin diğer bir türle ya da kontrol grubuyla karşılaştırmasının yapıldığı durumlarda araştırma sonunda etkili olduğu saptanan müdahale daha sonra etkili tedavi almadığı gösterilen gruplara da uygulanmalıdır.
VIII. Danışanın Sömürülmemesi
1. Terapistler hiçbir şekilde danışanlarını parasal, cinsel veya diğer biçimlerde sömüremezler/ kullanamazlar.
2. Danışanla sosyalize olmayı birlikte aynı ortamda çalışmaları doğası gereği gerektiren kimi durumlarda kişisel ve profesyonel ilişkinin sınırları net olarak belirlenmelidir.
IX. Öncelikler
1. Terapistler kendi özelleştikleri alanı saptayarak hareket etmeli, bildikleri bir tekniği uygularken genel bilgileri göz önünde tutarak etkinlik kıyaslaması yapmalıdırlar.
X. Reklam
1. Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği üyeliği hiçbir profesyonel statü ve özel bir avantaj sağlama anlamına gelmez. Terapistler dernek üyesi olmalarını özel bir statü özelliği taşıyacak biçimde kullanamazlar.
2. Dernek tarafından terapist olarak akredite edilen kişiler bu gerçekliği duyurmakta özgürdürler.

Referanslar:
1. Cottraux J, Legeron P, Mollard E: Four predictions for year 2000. in the Which Psychotherapies in the year 2000. Edited by Jean C, Patrick L, Evelyn M, Swets and Zeitlenger Press, Amsterdam. 7-10, 1992.

2. Rahman Sj: Trends in cognitive and behavioural therapies. in the Trends in cognitive and behavioural therapies. Edited by Salkovskis PM. Wiley Press. 1-24, 1996.

3. Sungur MZ: Bilişsedavranışçı terapilerin gelişim öyküsü. Psikoterapiler El kitabı. Tangör A (Ed). Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları Kitap 4. S:50-66, 1997.

4. Sungur MZ: Seks terapileri ve etik. Cinsel İşlev Bozuklukları. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. 3(1):219-228, 1998.